手術室霉菌問題導致六人成亡 西雅圖兒童醫院CEO承認:「我們失敗了!」

(編譯Zita)西雅圖兒童醫院首席執行官週一透露,自2001年以來,有14名患者被曲霉菌感染,其中六人死亡。這歸咎於醫院未能識別出感染情況與手術室空氣過濾系統(HVAC)之間的聯繫。

兒童醫院首席執行官傑夫·斯珀林(Jeff Sperring)博士說,醫院認為較早的感染是孤立的事件,但最近的病例促使工作人員重新審視。「回想一下,我們應該早點察覺事件的聯繫,」他在新聞發布會上說。「簡單地說,我們失敗了。」

十幾年前,尤金(Eugene)和克拉麗莎·帕特諾(Clarissa Patnode)認為醫院的空氣過濾系統直接導致他們12歲女兒的曲霉菌感染,並變成永久性殘疾。

「這讓我感到噁心,」帕特諾一家的約翰·萊曼(John Layman)在接受採訪時說。「我們整個案子都是關於HVAC的問題,似乎從未解決過。」這個家庭沒有回應評論。

法庭記錄顯示,當時兒童醫院積極地否認了這一指控,並在法庭上與家人進行了近三年的戰鬥。 該訴訟於2008年達成和解,金額不詳。週一,在新聞發布會之後,該醫院的發言人沒有回答其他問題。這間舉世聞名、受業內醫生追捧的醫療機構自五月來,一直在努力消除其空氣系統中的黴菌。

根據疾病控制與預防中心的數據,曲霉菌是一種常見的黴菌,在室外和室內都有,在人們日常呼吸時不會導致生病。 患有肺部疾病或免疫系統較弱的人,尤其是器官或乾細胞移植患者,罹患曲霉病的風險較高,其範圍從輕度到嚴重,肺部或其他器官會表現過敏或感染。

西雅圖和金縣公共衛生部公共衛生官傑夫·杜欽(Jeff Duchin)說,在美國住院期間發生的曲霉菌感染尚未得到廣泛報導或確認,而且醫院HVAC系統中對曲霉菌的了解還很少。

頑固霉菌

在與曲霉菌和空氣處理系統相關的七宗感染和一宗死亡事件後,兒童醫院表示,它追溯到以前的病例,並在2001年至2014年之間發現了七宗相關感染和五宗死亡。近年來,兒童醫院已採取預防感染的措施,受到了監管機構的審查。 2017年10月,國家衛生部的檢查員認為該醫院嚴重違反了其「執行和監控有效的感染預防程序」的規定。在檢測到曲霉菌後,醫院於2018年6月關閉了兩個手術室和一個設備儲藏室,為期三天。它認為,黴菌的出現是由於手術室牆壁上的小縫隙造成的。

醫院官員將今年5月發現的另一次感染,歸因於空氣處理單元中的小型空氣過濾器的間隙。國家檢查員於5月30日訪問了兒童醫院,並指出該醫院未能充分維修其空氣處理裝置和排氣扇等缺點。該州簽署了兒童醫院的計劃來解決這些問題。

該醫院當時已關閉所有手術室,並於7月4日重新開放。兒童醫院首席醫學官馬克·德爾·貝卡羅(Mark Del Beccaro)表示,當時對患者的風險「非常低」。然後,11月10日,醫院透露再次在其三個手術室中發現了曲霉菌。醫院在兩天後確認,一名外科病人生病了,正在監測第二名病人是否可能被黴菌感染。醫院於11月13日關閉了剩餘的手術室,以對它們進行消毒並檢查為房間提供服務的空氣處理系統。

為了應對今年出現的一系列黴菌問題,醫院關閉了一個空氣處理單元,並對另一個空氣處理單元進行了清潔和消毒。醫院在五月訂購了新的空氣處理機,在本週到達。斯珀林週一說,醫院現在已經訂購了第二套空氣處理系統。此外,醫院還為三個手術室安裝了新的空氣過濾系統。 他指,新系統現在將擴展到所有14個手術室。

該醫院表示,自7月4日以來,它每週至少對手術室及附屬區域的黴菌孢子進行一次測試,並將會每天進行。自7月4日手術室重新開放以來,約有3,000名患者接受了手術。

醫院發言人說,兒童醫院正在推遲計劃中的手術,並將患者轉移到其他醫院,包括兒童醫院的貝爾維尤的地點、威斯康星大學醫學中心、港景醫療中心、瑞典醫學中心和塔科馬的瑪麗橋兒童醫院。她說,在西雅圖地點為患者進行的意外手術將在醫院的其他地方進行。

「嚴重關切」

2002年12月,帕特諾患有腦瘤的12歲女兒從亞基馬(Yakima)來到當時稱為「兒童醫院和地區醫療中心」。根據法庭記錄,醫生們經過八個小時的手術切除了腫瘤,但隨後她的大腦和脊柱感染了曲霉病。家人質疑女兒若在無菌環境的手術室中怎會受到感染,於是他們在2005年起訴了兒童醫院。帕特諾的律師收集了廣泛的證據,包括前工作人員對手術室中空氣處理系統狀態和維護的證詞。

從2002年10月至2003年3月,醫院建築和工程經理瑪格麗特·布朗(Margaret Brown)在一份宣誓聲明中說,「感染控制人員告訴她,曲霉菌是一個問題,」並補充說,「我對醫院的重症監護系統如何影響其患者人數感到嚴重關切。」在向上級主管表達了自己的擔憂之後,布朗在聲明中說:「我突然被通知不再需要在醫院提供服務。」

根據該家庭律師的訴詞,曾任該醫院首席工程師的肯·約翰遜(Ken Johnson)看到「黴菌在風機盤管和排水盤周圍生長,活禽和死禽以及糞便堵塞了進氣系統。」

醫院律師協會辯稱,受帕特諾聘請的專家無法證明曲霉菌已經進入手術室,或者維護問題導致了女兒的感染。他們在2008年的法院文件中辯稱,帕特諾聘請的專家無法確定「手術前空氣中的黴菌」數量,而專家無法確定「到底有多少進入手術室」。

在駁斥約翰遜的證詞時,醫院的律師辯稱「無法證明存在禽鳥糞便」導致了女孩的感染,因此他們對空氣處理單元的洩漏和積水問題提出了異議,稱約翰遜和布朗無法「具體說明這些洩漏發生的時間或地點。」

一名法官同意駁回帕特諾的某些要求,但裁定可以對「與曲霉菌的來源及其如何通過HVAC進入手術室有關」進行審判。 醫院及其家人於2008年8月達成和解,金額不詳。十年後的現在,兒童醫院也面臨著類似的訴訟。 一名十幾歲男孩的父母於上月末起訴醫院,稱醫院「未能採取合理的審慎措施防止曲霉菌感染」其兒子,導致他殘廢。

醫院發言人上週在回應訴訟時表示:「我們仍然致力於通過法律程序與這個家庭合作,並在我們所知道非常困難的時期為他們提供支持。」