（JY編譯）美國20年來首次對美沙酮（methadone，甲基酮）治療法規進行重大更新，旨在擴大患者對這種用於治療阿片類藥物成癮的救命藥物的獲取。更新的法規預計從下個月開始生效，將簡化治療流程，增加患者的便利性，使更多的人能夠受益。但專家們警告說，僅有法規的更新還不夠，實際的改進還需要各州政府和美沙酮診所的積極回應和執行，否則法規的更新可能不會帶來預期的正面影響。
幾十年來，治療法規要求成癮患者在工作人員的監督下，在診所內服用美沙酮，目的是為了控制藥物的分發和使用，防止患者過量和非法轉賣或共享藥物。這些措施反映了對成癮者的不信任感，同時也顯示了治療政策在確保藥物安全方面的嚴格性。
COVID-19大流行。影響了美沙酮治療的管理方式。由於疫情期間需要避免人群聚集，以減少病毒傳播的風險，傳統上需要在專業人員監督下在診所內服用的美沙酮治療規則被暫時調整。緊急規則的實施允許患者在家中自行服用美沙酮。
在家自行服用美沙酮的做法經過研究驗證是安全的，沒有導致過量死亡或藥物非法轉移的增加。更重要的是，患者能夠在不頻繁訪問診所的情況下繼續他們的治療，這表明患者可能因為更便利和私密的治療條件而更願意堅持治療。
美國政府基於累積的證據，決定將先前因應COVID-19大流行而實施的臨時美沙酮管理措施永久化。這顯示政府對這種新做法的安全性和有效性有了充分的信心。新規定要求所有美沙酮診所從10月2日起正式執行這些變更，除非所在州的法規更為嚴格。
阿拉巴馬州大約有7000人因阿片類藥物使用障礙而服用美沙酮，該州負責藥物使用服務的官員妮可·瓦爾登（Nicole Walden）表示，阿拉巴馬州計劃與新的靈活規則保持一致。
她認為，這項改變有助於改變大眾對美沙酮治療的看法，從而使之不再被視為不良之舉，而是一種可以挽救生命的治療方式。此外，這種做法也減少了患者的就診負擔，使他們可以更方便地接受持續的治療，有助於提高生活品質並維持治療的連續性。
美沙酮是鴉片類藥物嗎？
美沙酮本身是一種鴉片類藥物，在大量服用時可能具有危險性。如果服用得當，美沙酮可以在不引起興奮的情況下阻止對毒品的渴望。眾多研究已表明，美沙酮可以降低用藥過量以及丙型肝炎和愛滋病毒傳播的風險。但除了全國的2100家美沙酮診所外，不能為鴉片類藥物成癮患者開立美沙酮處方；這些診所每天為近50萬名美國患者提供治療。
新的聯邦規則允許符合條件的、病情穩定的患者可以一次性帶28天量的美沙酮帶回家使用。科羅拉多州、紐約州和馬薩諸塞州等地正在準備根據這項新的政策靈活性調整本州的相關法規，以便更好地服務患者。然而，並非所有州都採納這項變更。例如，西維吉尼亞州和田納西州尚未更新其規則，而這兩個州恰好有全美最高的藥物過量死亡率。
亞利桑那大學研究美沙酮政策的研究員貝絲·邁爾森（Beth Meyerson）指出，由於不同州對於美沙酮的政策和法規存在差異，患者在不同地區的治療體驗和治療結果可能會大不相同。因此，她說︰「你住在哪裡很重要。」
44歲的鳳凰城居民艾琳·加內特（Irene Garnett）歡迎新政策。儘管她已經在診所接受治療超過十年，顯示出穩定的治療表現，但她的診所仍要求她每週來兩次進行藥物領取和監督服用，這在她看來是不合理的。她說︰「這簡直是瘋了。」
加內特在一家降低危害機構工作，擔任撥款經理，她住的地方離診所有25分鐘的車程。她說，28天的劑量是聯邦新規定所允許的最長時間，這一變化能極大地提升她的生活質量，給她更多的時間和空間處理個人事務，使她的生活「更加正常」。
她批評目前的美沙酮治療政策要求患者幾乎每天都必須到診所去領取和服用藥物的安排與治療其他疾病方式大相逕庭，顯著影響了患者的日常生活。
根據亞利桑那州計劃採用的新規則，診所對於決定哪些患者可以獲得帶回家的美沙酮劑量將擁有更大的自由度。這樣的政策改變旨在使治療更加個人化，允許醫生根據患者的具體情況和治療需求做出更靈活的決策。但有專家指出，經濟利益也可能成為不可忽視的影響因素。
為非營利組織皮尤慈善信託基金會（Pew Charitable Trusts）研究藥物使用治療的弗朗西斯·麥加菲（Frances McGaffey）說，診所收到的款項可能與患者親自到診所服用藥物的次數掛鉤。這種付款模式會成為阻礙實施新治療方案的經濟誘因問題。
即當診所的收入依賴於患者親自到診所領取和服用藥物時，這可能導致診所對於提供帶回家劑量的美沙酮持謹慎態度，因為這樣做會減少他們的收入。
她說︰「各州的健康部門應該評估其付款政策，以了解這些政策可能如何影響醫療提供者的行為。」
目前，亞利桑那州的醫療補助計劃（Medicaid）支付給診所的金額根據患者是在診所親自服藥還是帶藥回家有所不同，親自服藥為15美元，而每次帶回家劑量大約4美元。為了解決這個問題，該州正在考慮調整支付政策，包括將兩種形式的金額相等，或採用「捆綁支付」模式。
捆綁支付是一種綜合性的支付方式，旨在通過一個固定的支付覆蓋整個治療週期的所有相關費用，而不是按服務項目單獨計費。這種模式更能反映治療的整體成本，促使診所根據患者的實際需求而非潛在的收入來提供服務。這樣的改變可能會更好地激勵診所提供更有效率、更符合病人利益的治療方案，減少不必要的治療次數，提高患者的便利性和治療品質。
紐約的醫療補助計劃使用捆綁支付模式，因此對親自配藥沒有經濟激勵。
長期美沙酮患者、52歲的紐約大學社會學家大衛·弗蘭克（David Frank）從他的診所領取了四周的美沙酮薄片劑量回家。
弗蘭克說︰「如果我每天都必須去診所接受美沙酮治療，我就永遠無法實現重返學校獲得博士學位、從事研究和教學的目標。這對你能否過著穩定、幸福、有品質的生活來說，簡直是天壤之別。
「解放美沙酮」運動
美沙酮診所繫統可追溯到1974年，當時美國每年因吸毒過量死亡的人數不到7,000人。隨著時間的推移，儘管美沙酮治療已經證明在幫助減少藥物濫用和相關死亡中效果顯著，但治療的可及性仍然受到限制，因為只有特定的診所才能提供這種治療，導致現在每年的死亡人數高達107,000人。
部分長期患者如加內特和弗蘭克開始倡導更廣泛地解放美沙酮的使用權限，推動政策變革，以使得更多患者可以更方便地接受這種生命挽救的治療。他們提倡的改革包括讓成癮專科醫生直接開具美沙酮處方，並讓藥房可以配發這些藥物。
新的聯邦美沙酮治療規則並沒有走這麼遠，但它們包括其他變化，例如︰
- 在採納這些聯邦規則的州，美沙酮治療可以更快開始。人們將不再需要證明有一年的鴉片類藥物成癮史。
- 與美沙酮治療相關的心理或行為諮商服務可以由患者自主選擇，而不再是接受治療的強制性條件。
- 允許使用遠距醫療技術（Telehealth），醫生可以通過網路視訊會議、電話或其他數位通訊工具來評估患者的狀況，這一變化特別有利於居住在農村或偏遠地區的患者，減少他們因交通不便而帶來的時間和經濟負擔。
- 在過去，通常只有醫生才有資格開啟美沙酮治療。現在，擴大了這項權限，包括讓專科護理師（NP）和醫師助理（PA）也能參與美沙酮的處方和管理。
美國阿片類藥物依賴治療協會（AATOD）主席馬克·帕里諾（Mark Parrino）強調︰「如果各州能夠響應並實施這些新規則，將有助於更多患者及時獲得必要的醫療支持。」
田納西州官員已起草了比聯邦政府更嚴格的新規則。該州的提案旨在通過增加藥物使用監控（如隨機尿液檢測）和加強治療支持（如強制性諮詢服務）來提高治療的管理和控制水平。此外，為了確保帶回家劑量的安全和適當使用，新規還要求診所在提供這種服務時必須聘請專業的藥劑師來負責。
在田納西州、喬治亞州和北卡羅來納州經營四家美沙酮診所的紮克·塔爾伯特寫道︰「這些規則不僅內容重複，相互矛盾，且過於死板和規定性，更重要的是，這些規則的製定方式似乎更傾向於懲罰阿片類藥物使用者，而不是提供幫助和治療。」
專家們指出，在實施新的聯邦美沙酮治療規則的過程中，各州的診所可能面臨不同程度的挑戰。
首先，這些規則的變化需要診所做出重大調整，例如更靈活地處理患者的治療方案，這可能需要額外的資源和管理上的改變。其次，不是所有診所領導都贊同新規則背後的以病人為中心的治療哲學，他們可能對變更現有操作方式持保留態度。
此外，新規則中對於允許患者在家中自行管理美沙酮的部分帶來的另一個複雜問題是法律責任。診所需要做出哪些病人可以安全地在家服用美沙酮的判斷，這種判斷涉及到診所的法律風險。
羅德島歷史最悠久的美沙酮計畫CODAC行為醫療保健公司首席執行官員琳達·赫爾利（Linda Hurley）表示，在阿片類藥物治療領域，不同的治療計劃和方法可能有顯著差異。這些差異可能由於診所的資源、所處的地理位置、服務的患者群體以及採用的治療理念和方法不同而產生。
赫爾利提醒，治療品質和可及性在不同的治療中心之間是不均等的，這需要患者、政策制定者和治療提供者對治療項目的品質和效果進行仔細評估和持續改進，確保所有患者都能接受到有效的治療。
亞利桑那大學的研究員邁爾森說，長期以來，嚴格的法規限制了診所在提供治療服務時的靈活性，幾乎將它們逼入了一個無法自主決策的境地。新的規則改變了這一局面，提供了更多的靈活性，允許診所根據患者的具體狀況來調整治療方案，更好地關注患者的整體福祉。但是否能有效執行這些變化仍然是一個未知數。
政策和規定可以設定方向和框架，但實際的執行效果往往取決於前線的醫療提供者和組織。他們需要有適當的資源、訓練和動力來適應這些變化，並且需要有能力解決實施過程中可能遇到的各種實際問題。因此，這不僅是一個政策問題，更是一個實踐和執行的問題，關係到新規則能否真正改善患者的治療經驗和結果。
她說︰「問題是，他們能做到嗎？」
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