（JY编译）美国20年来首次对美沙酮（methadone，甲基酮）治疗法规进行重大更新，旨在扩大患者对这种用于治疗阿片类药物成瘾的救命药物的获取。更新的法规预计从下个月开始生效，将简化治疗流程，增加患者的便利性，使更多的人能够受益。但专家们警告说，仅有法规的更新还不够，实际的改进还需要各州政府和美沙酮诊所的积极回应和执行，否则法规的更新可能不会带来预期的正面影响。
几十年来，治疗法规要求成瘾患者在工作人员的监督下，在诊所内服用美沙酮，目的是为了控制药物的分发和使用，防止患者过量和非法转卖或共享药物。这些措施反映了对成瘾者的不信任感，同时也显示了治疗政策在确保药物安全方面的严格性。
COVID-19大流行。影响了美沙酮治疗的管理方式。由于疫情期间需要避免人群聚集，以减少病毒传播的风险，传统上需要在专业人员监督下在诊所内服用的美沙酮治疗规则被暂时调整。紧急规则的实施允许患者在家中自行服用美沙酮。
在家自行服用美沙酮的做法经过研究验证是安全的，没有导致过量死亡或药物非法转移的增加。更重要的是，患者能够在不频繁访问诊所的情况下继续他们的治疗，这表明患者可能因为更便利和私密的治疗条件而更愿意坚持治疗。
美国政府基于累积的证据，决定将先前因应COVID-19大流行而实施的临时美沙酮管理措施永久化。这显示政府对这种新做法的安全性和有效性有了充分的信心。新规定要求所有美沙酮诊所从10月2日起正式执行这些变更，除非所在州的法规更为严格。
阿拉巴马州大约有7000人因阿片类药物使用障碍而服用美沙酮，该州负责药物使用服务的官员妮可·瓦尔登（Nicole Walden）表示，阿拉巴马州计划与新的灵活规则保持一致。
她认为，这项改变有助于改变大众对美沙酮治疗的看法，从而使之不再被视为不良之举，而是一种可以挽救生命的治疗方式。此外，这种做法也减少了患者的就诊负担，使他们可以更方便地接受持续的治疗，有助于提高生活品质并维持治疗的连续性。
美沙酮是鸦片类药物吗？
美沙酮本身是一种鸦片类药物，在大量服用时可能具有危险性。如果服用得当，美沙酮可以在不引起兴奋的情况下阻止对毒品的渴望。众多研究已表明，美沙酮可以降低用药过量以及丙型肝炎和爱滋病毒传播的风险。但除了全国的2100家美沙酮诊所外，不能为鸦片类药物成瘾患者开立美沙酮处方；这些诊所每天为近50万名美国患者提供治疗。
新的联邦规则允许符合条件的、病情稳定的患者可以一次性带28天量的美沙酮带回家使用。科罗拉多州、纽约州和马萨诸塞州等地正在准备根据这项新的政策灵活性调整本州的相关法规，以便更好地服务患者。然而，并非所有州都采纳这项变更。例如，西维吉尼亚州和田纳西州尚未更新其规则，而这两个州恰好有全美最高的药物过量死亡率。
亚利桑那大学研究美沙酮政策的研究员贝丝·迈尔森（Beth Meyerson）指出，由于不同州对于美沙酮的政策和法规存在差异，患者在不同地区的治疗体验和治疗结果可能会大不相同。因此，她说︰「你住在哪里很重要。」
44岁的凤凰城居民艾琳·加内特（Irene Garnett）欢迎新政策。尽管她已经在诊所接受治疗超过十年，显示出稳定的治疗表现，但她的诊所仍要求她每周来两次进行药物领取和监督服用，这在她看来是不合理的。她说︰「这简直是疯了。」
加内特在一家降低危害机构工作，担任拨款经理，她住的地方离诊所有25分钟的车程。她说，28天的剂量是联邦新规定所允许的最长时间，这一变化能极大地提升她的生活质量，给她更多的时间和空间处理个人事务，使她的生活「更加正常」。
她批评目前的美沙酮治疗政策要求患者几乎每天都必须到诊所去领取和服用药物的安排与治疗其他疾病方式大相迳庭，显著影响了患者的日常生活。
根据亚利桑那州计划采用的新规则，诊所对于决定哪些患者可以获得带回家的美沙酮剂量将拥有更大的自由度。这样的政策改变旨在使治疗更加个人化，允许医生根据患者的具体情况和治疗需求做出更灵活的决策。但有专家指出，经济利益也可能成为不可忽视的影响因素。
为非营利组织皮尤慈善信托基金会（Pew Charitable Trusts）研究药物使用治疗的弗朗西斯·麦加菲（Frances McGaffey）说，诊所收到的款项可能与患者亲自到诊所服用药物的次数挂钩。这种付款模式会成为阻碍实施新治疗方案的经济诱因问题。
即当诊所的收入依赖于患者亲自到诊所领取和服用药物时，这可能导致诊所对于提供带回家剂量的美沙酮持谨慎态度，因为这样做会减少他们的收入。
她说︰「各州的健康部门应该评估其付款政策，以了解这些政策可能如何影响医疗提供者的行为。」
目前，亚利桑那州的医疗补助计划（Medicaid）支付给诊所的金额根据患者是在诊所亲自服药还是带药回家有所不同，亲自服药为15美元，而每次带回家剂量大约4美元。为了解决这个问题，该州正在考虑调整支付政策，包括将两种形式的金额相等，或采用「捆绑支付」模式。
捆绑支付是一种综合性的支付方式，旨在通过一个固定的支付覆蓋整个治疗周期的所有相关费用，而不是按服务项目单独计费。这种模式更能反映治疗的整体成本，促使诊所根据患者的实际需求而非潜在的收入来提供服务。这样的改变可能会更好地激励诊所提供更有效率、更符合病人利益的治疗方案，减少不必要的治疗次数，提高患者的便利性和治疗品质。
纽约的医疗补助计划使用捆绑支付模式，因此对亲自配药没有经济激励。
长期美沙酮患者、52岁的纽约大学社会学家大卫·弗兰克（David Frank）从他的诊所领取了四周的美沙酮薄片剂量回家。
弗兰克说︰「如果我每天都必须去诊所接受美沙酮治疗，我就永远无法实现重返学校获得博士学位、从事研究和教学的目标。这对你能否过著稳定、幸福、有品质的生活来说，简直是天壤之别。
「解放美沙酮」运动
美沙酮诊所系统可追溯到1974年，当时美国每年因吸毒过量死亡的人数不到7,000人。随着时间的推移，尽管美沙酮治疗已经证明在帮助减少药物滥用和相关死亡中效果显著，但治疗的可及性仍然受到限制，因为只有特定的诊所才能提供这种治疗，导致现在每年的死亡人数高达107,000人。
部分长期患者如加内特和弗兰克开始倡导更广泛地解放美沙酮的使用权限，推动政策变革，以使得更多患者可以更方便地接受这种生命挽救的治疗。他们提倡的改革包括让成瘾专科医生直接开具美沙酮处方，并让药房可以配发这些药物。
新的联邦美沙酮治疗规则并没有走这么远，但它们包括其他变化，例如︰
- 在采纳这些联邦规则的州，美沙酮治疗可以更快开始。人们将不再需要证明有一年的鸦片类药物成瘾史。
- 与美沙酮治疗相关的心理或行为咨商服务可以由患者自主选择，而不再是接受治疗的强制性条件。
- 允许使用远距医疗技术（Telehealth），医生可以通过网路视讯会议、电话或其他数位通讯工具来评估患者的状况，这一变化特别有利于居住在农村或偏远地区的患者，减少他们因交通不便而带来的时间和经济负担。
- 在过去，通常只有医生才有资格开启美沙酮治疗。现在，扩大了这项权限，包括让专科护理师（NP）和医师助理（PA）也能参与美沙酮的处方和管理。
美国阿片类药物依赖治疗协会（AATOD）主席马克·帕里诺（Mark Parrino）强调︰「如果各州能够响应并实施这些新规则，将有助于更多患者及时获得必要的医疗支持。」
田纳西州官员已起草了比联邦政府更严格的新规则。该州的提案旨在通过增加药物使用监控（如随机尿液检测）和加强治疗支持（如强制性咨询服务）来提高治疗的管理和控制水平。此外，为了确保带回家剂量的安全和适当使用，新规还要求诊所在提供这种服务时必须聘请专业的药剂师来负责。
在田纳西州、乔治亚州和北卡罗来纳州经营四家美沙酮诊所的扎克·塔尔伯特写道︰「这些规则不仅内容重复，相互矛盾，且过于死板和规定性，更重要的是，这些规则的制定方式似乎更倾向于惩罚阿片类药物使用者，而不是提供帮助和治疗。」
专家们指出，在实施新的联邦美沙酮治疗规则的过程中，各州的诊所可能面临不同程度的挑战。
首先，这些规则的变化需要诊所做出重大调整，例如更灵活地处理患者的治疗方案，这可能需要额外的资源和管理上的改变。其次，不是所有诊所领导都赞同新规则背后的以病人为中心的治疗哲学，他们可能对变更现有操作方式持保留态度。
此外，新规则中对于允许患者在家中自行管理美沙酮的部分带来的另一个复杂问题是法律责任。诊所需要做出哪些病人可以安全地在家服用美沙酮的判断，这种判断涉及到诊所的法律风险。
罗德岛历史最悠久的美沙酮计画CODAC行为医疗保健公司首席执行官员琳达·赫尔利（Linda Hurley）表示，在阿片类药物治疗领域，不同的治疗计划和方法可能有显著差异。这些差异可能由于诊所的资源、所处的地理位置、服务的患者群体以及采用的治疗理念和方法不同而产生。
赫尔利提醒，治疗品质和可及性在不同的治疗中心之间是不均等的，这需要患者、政策制定者和治疗提供者对治疗项目的品质和效果进行仔细评估和持续改进，确保所有患者都能接受到有效的治疗。
亚利桑那大学的研究员迈尔森说，长期以来，严格的法规限制了诊所在提供治疗服务时的灵活性，几乎将它们逼入了一个无法自主决策的境地。新的规则改变了这一局面，提供了更多的灵活性，允许诊所根据患者的具体状况来调整治疗方案，更好地关注患者的整体福祉。但是否能有效执行这些变化仍然是一个未知数。
政策和规定可以设定方向和框架，但实际的执行效果往往取决于前线的医疗提供者和组织。他们需要有适当的资源、训练和动力来适应这些变化，并且需要有能力解决实施过程中可能遇到的各种实际问题。因此，这不仅是一个政策问题，更是一个实践和执行的问题，关系到新规则能否真正改善患者的治疗经验和结果。
她说︰「问题是，他们能做到吗？」
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